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Indisputabilidad en seguros de hospitalización, cirugía y maternidad (salud)

Saturday, November 25th, 2006

Este es un tema harto controversial, se presenta cuando una persona amparada por una póliza de salud, que se ha contratado bajo la forma colectiva, solicita el cambio a una póliza de salud individual en la misma compañía aseguradora, más aun, si su experiencia siniestral ha sido activa a causa de enfermedades crónicas o intervenciones quirúrgicas que tengan proclividad al aumento de su morbilidad.

 

Empecemos por, ¿Qué significa Indisputabilidad? De acuerdo a la Ley del Contrato de Seguros de Venezuela, en su artículo No. 117 se dice que: “Transcurridos tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración del contrato de hospitalización, cirugía y maternidad, la empresa de seguros no podrá alegar como causal de rechazo la preexistencia, ni podrá anular o negarse a renovar, siempre que el tomador o el asegurado pague la prima.”

 

En términos coloquiales esto se traduce en que la compañía aseguradora no podrá de ninguna forma negarse, después de transcurridos tres años ininterrumpidos, a mantener asegurada a una persona luego de haber iniciado una póliza de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad (H.C.M.), independientemente del estado de salud o edad que la misma tenga. Quiere esto también decir que luego de transcurrido este tiempo la compañía aseguradora deberá mantener a la persona asegurada hasta su muerte, siempre y cuando pague debidamente las primas de renovación.

 

Ahora, volvamos al planteamiento del título, si una persona esta asegurada (la llamaremos C) a través de la compañía aseguradora A mediante una póliza colectiva de salud que tomó su empleador (que llamaremos B), y habiendo transcurrido ya tres años desde que está asegurada, pero por alguna razón debe cambiarse de trabajo ¿Está en la obligación la compañía aseguradora A de aceptarla como asegurado bajo una póliza individual manteniendo la indisputabilidad? quiero decir, que al momento de la emisión de la póliza individual se dé continuidad a los beneficios que esa persona ya había ganado bajo la póliza colectiva, como por ejemplo, eliminación de los plazos de espera o la no aplicación de edades límites de aceptación o permanencia dentro de una póliza de salud individual.

 

Pues aquí, hay dos criterios o interpretaciones de lo que la Ley del Contrato de Seguros establece:

 

  1. El primer criterio es que el derecho se pierde porque se trata de 2 contratos diferentes, el primero de ellos, la póliza colectiva, firmado entre el empleador B y la compañía aseguradora A. Mientras que el segundo de ellos, la póliza individual, se firmaría entre la compañía aseguradora A y un asegurado nuevo C, por lo que, se consideraría otro contrato no sujeto a la extensión ni renovación de los beneficios estipulados en el contrato firmado entre A y B.

  2. El segundo criterio es, aunque no se trata del mismo contrato, en el estricto sentido legal, deben reconocerse los beneficios de la indisputabilidad al asegurado C debido a que se trata de la continuidad sobre la misma persona a ser asegurada,  adicionalmente el asegurado C, de manera indiscutible era parte del primer contrato y ya estaba asegurado por la póliza colectiva dentro de la compañía aseguradora A, con lo cual se trata del mismo riesgo.

 

Mi posición es que la compañía aseguradora se encuentra en la obligación de emitir la póliza reconociendo la indisputabilidad ya ganada por C, y se sustenta en los siguientes artículos de la Ley del Contrato de Seguros:

 

Artículo No. 4: “Cuando sea necesario interpretar el contrato de seguro se utilizarán los principios siguientes:

numeral 4. Cuando una cláusula sea ambigua u oscura se interpretará a favor del tomador, del asegurado o del beneficiario.

numeral 5. Las cláusulas que importe la caducidad de derechos del tomador, del asegurado o del beneficiario, deben ser de interpretación restrictiva, a menos que la interpretación extensiva beneficie al tomador, al asegurado o al beneficiario.”

 

Artículo No. 88: El contrato de seguro de personas comprende los riesgos que puedan afectar a la persona del asegurado, su existencia, integridad personal y salud, éste puede celebrarse con referencia a riesgos relativos a una persona o a un grupo de ellas. Dicho grupo deberá estar determinado por alguna característica común diferente al propósito de asegurarse.”

 

Artículo No. 113: Se entiende por seguro de hospitalización, cirugía y maternidad aquel mediante el cual la empresa de seguros se obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y de la póliza, los riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado.”

  

Según lo establecido en el artículo 88, del cual se se desprende que un contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad (H.C.M.) no sería posible sin que existan personas aseguradas, ya que lo que pretende indemnizarse, según lo indica el artículo 113, son los gastos como consecuencia de las alteraciones de la salud del asegurado. De manera que, sin personas sobre las cuales hacer el seguro no habría contrato de H.C.M., aceptando entonces, que el contrato existe, hay por ende que aceptar que la persona o personas amparadas por el contrato de seguro de H.C.M. son parte de él ya que son su objeto.

 

Adicionalmente y con claridad meridianamente definitiva, es lo que indica el artículo 4 en sus numerales 4to. y 5to., que nos pide interpretar de manera extensiva y a favor del asegurado, tomador o beneficiario todo lo relacionado con su derechos y aun en caso de ambigüedad interpretar la ley o cláusulas a favor del asegurado.

 

Con lo cual concluyo que lo más justo y apegado al espíritu de la ley es que la compañía aseguradora está en la obligación de reconocer los derechos ganados con la antigüedad de la póliza de H.C.M. colectiva y por ende deben ser reconocidos al emitir su póliza individual de H.C.M.

 

Le recomiendo que si Ud. se encuentra en la situación que describo al inicio de este “post” exíjale a su compañía aseguradora que emita su póliza individual reconociendo todo lo que conlleva lo establecido en el artículo 117 de la Ley del Contrato de Seguros.

 

Nota: Actualmente se denomina seguro de salud al que anteriormente se conoció como seguro de hospitalización, cirugía y maternidad (H.C.M.)

 

- tacu -

La Causa Próxima en la Jurisprudencia Inglesa y la falta de condiciones de navegabilidad

Saturday, November 25th, 2006

La causa de la pérdida en el derecho de seguro marítimo es de suma importancia ya que determina la responsabilidad del asegurador. Es decir, la indemnización depende del origen del siniestro, y si el riesgo tiene cobertura o está excluido de la póliza. El análisis de causalidad es esencial en casos donde hay una diversidad de causas.

El derecho inglés ha adoptado la máxima causa próxima, non remota, spectatur reflejada en el artículo 55(1) de la Marine Insurance Act (M.I.A.) dice que – salvo que la póliza de otro modo lo estipule – el asegurador sólo es responsable por cualquier pérdida causada  próximamente por un riesgo asegurado.  En un inicio el análisis de causalidad establecido por Lord Esher en el caso de Pink v. Fleming (1890) solía establecer la causa próxima como la última causa en el tiempo.  Sin embargo, la Cámara de los Lores en el caso de The Leyland favoreció a la causa “eficaz y dominante” de la pérdida. Éste recién mencionado caso curiosamente surgió en el trágico contexto de la Primera Guerra Mundial, cuando el buque asegurado fue torpedeado primero por un submarino alemán antes de encallar en Le Havre, y finalmente hundirse. Se sostuvo que la encalladura no fue un novus actus interveniens, sino que el torpedeo fue la causa próxima de la pérdida.

El caso de Pink v. Fleming, en el cual todavía se apoyan mucho, fue un caso de abordaje. Era necesario que el buque dañado fuese llevado a un puerto, y para hacerlo se descargó parte de la mercancía asegurada que consistía en fruta. La mercancía fue reenviada, pero cuando llegó encontraron que siendo de naturaleza perecedera la mercancía se había dañado debido al manipuleo necesario durante la descarga, reenvío y el retraso.

El Tribunal de Apelaciones sostuvo que el abordaje no fue la causa próxima de la pérdida y que no podía haber recupero basándose en la póliza. Lord Esher expresó: “Se puede decir que el abordaje fue una causa, y una causa eficaz, de que se llevara  el buque a un puerto y de que se necesitaran reparaciones. Con el propósito de llevar a cabo dichas reparaciones hubo necesidad de retirar la fruta, y dicha retirada necesariamente causó su daño. Sin embargo, el agente que causó próximamente el daño a la fruta fue el manipuleo, aunque no hay duda de que la causa del manipuleo fueron las reparaciones, y que la causa de las reparaciones fue el abordaje.  Según el derecho inglés de seguro marítimo, solamente la última causa puede ser considerada.  Nada en la póliza indica que los aseguradores serán responsables por la pérdida ocasionada por eso. Para conectar la pérdida con cualquier riesgo mencionado en la póliza los demandantes deberán retroceder dos pasos, y, según el derecho inglés, no tienen derecho a hacer eso”. Lord Esher añadió: “Con relación a las autoridades estadounidenses, el derecho estadounidense sobre el tema al parecer es esencialmente distinto al nuestro, y por consiguiente no es necesario considerarlo.”  Al parecer ninguno de estos casos fue presentado ante la Cámara de los Lores, y se me hace imposible aceptar el fallo de Lord Esher, “que de acuerdo con el derecho inglés, solamente la última causa puede ser considerada”, con la muy elaborada exposición de la doctrina de la causa próxima que presentara la Cámara de los Lores en el caso de Leyland Shipping Company v. Norwich Union Fire Insurance Society, el cual líneas arriba hemos citado.  El prestigios autor Arnould sobre el tema de Seguro Marítimo dice que se reconoce en Inglaterra que los “Pasajes del Fallo de Lord Esher en el caso de Pink v. Fleming… en el sentido de que solamente la causa última en tiempo puede ser considerada, no pueden ser sustentados”. Sin embargo, por lo que a la norma inglesa se refiere a pérdidas sobre buques o mercancías, “causado próximamente por retraso”, “aunque el retraso sea causado por un riesgo asegurado”, ha sido incorporada en el estatuto que aparentemente aplica a todas las mercancías, perecederas o no, salvo que la póliza lo especifique de modo distinto. Ese estatuto indudablemente rige con respecto a la práctica inglesa en esa clase de casos.  Ley de Seguro Marítimo de 1906, Sec. 55(2)(b). No existe estatuto aquí aplicable que limite la doctrina de la causa próxima, como la entendemos y como se expone en el caso de Leyland. El peso de la autoridad estadounidense es contraria a la doctrina del caso de Pink v. Fleming.

Por otro lado, en el caso particular de la falta de condiciones de navegabilidad no puede ser la única causa de una pérdida, siempre se acompaña de riesgos de mar o incendio u otro.  Por lo tanto, aplicando la regla del “último en el tiempo” a la falta de condiciones de navegabilidad, puede no ser la causa próxima.  Por ejemplo, un buque no navegable se topa con un riesgo del mar y por consiguiente se hunde, aunque el buque no se hubiera hundido si hubiera zarpado en condiciones de navegabilidad, el tribunal sostendría que la causa próxima es el riesgo del mar.  Sin embargo, en el caso de Leyland, la Cámara de los Lores unánimemente desestimó la regla del “último en el tiempo”.  Lord Shaw declaró: “Tratar la causa próxima como la causa más cercana en tiempo es impensable.  Se habla de las causas como si fueran tan distintas una de la otra como cuentecillas en una hilera o eslabones en una cadena, pero si se tiene que hacer referencia a este tópico metafísico, entonces no es así del todo. La cadena de causalidad es una expresión práctica, pero la suma es inexacta.  La causalidad no es una cadena, sino una red, en cada punto las influencias, fuerzas, eventos, precedentes y simultáneos, se encuentran; y la radiación desde cada punto se extiende infinitamente. En el punto donde estas diversas influencias se encuentran, la sentencia tiene que declarar, tanto por juicio como por hecho, cuál causa de este modo conectadas en el punto de efecto, es la próxima y cuál la remota. ¿Qué significa ‘próxima’ aquí? Considerar la causa próxima como si fuera la causa que es próxima en el tiempo, como he dicho, es impensable. La causa que es en verdad próxima es aquella que es próxima en eficacia. Dicha eficacia puede haber sido conservada aunque otras causas entretanto puedan haber surgido, lo que todavía no lo ha destruido, o verdaderamente afectado, y podría terminar en un resultado en el cual todavía permanece la causa eficaz real a la cual el evento puede ser atribuido.”

Por consiguiente, aplicando esta regla del “reinante en efecto” a los casos de navegabilidad, la falta de condiciones de navegabilidad puede ser la causa próxima o una de ellas.  Por otro lado, en el caso de J.J. Lloyd Instrument Ltd. v Northern Star Insurance Co. Ltd. (El Miss Jay Jay), el tribunal sostuvo que cuando una pérdida es causada por una combinación de riesgos, el asegurador no es responsable por la pérdida siempre que uno de los riesgos estuviera excluido.

- tacu -


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