Indisputabilidad en seguros de hospitalización, cirugía y maternidad (salud)
Saturday, November 25th, 2006![]() |
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Empecemos por, ¿Qué significa Indisputabilidad? De acuerdo a la Ley del Contrato de Seguros de Venezuela, en su artículo No. 117 se dice que: “Transcurridos tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración del contrato de hospitalización, cirugía y maternidad, la empresa de seguros no podrá alegar como causal de rechazo la preexistencia, ni podrá anular o negarse a renovar, siempre que el tomador o el asegurado pague la prima.”
En términos coloquiales esto se traduce en que la compañía aseguradora no podrá de ninguna forma negarse, después de transcurridos tres años ininterrumpidos, a mantener asegurada a una persona luego de haber iniciado una póliza de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad (H.C.M.), independientemente del estado de salud o edad que la misma tenga. Quiere esto también decir que luego de transcurrido este tiempo la compañía aseguradora deberá mantener a la persona asegurada hasta su muerte, siempre y cuando pague debidamente las primas de renovación.
Ahora, volvamos al planteamiento del título, si una persona esta asegurada (la llamaremos C) a través de la compañía aseguradora A mediante una póliza colectiva de salud que tomó su empleador (que llamaremos B), y habiendo transcurrido ya tres años desde que está asegurada, pero por alguna razón debe cambiarse de trabajo ¿Está en la obligación la compañía aseguradora A de aceptarla como asegurado bajo una póliza individual manteniendo la indisputabilidad? quiero decir, que al momento de la emisión de la póliza individual se dé continuidad a los beneficios que esa persona ya había ganado bajo la póliza colectiva, como por ejemplo, eliminación de los plazos de espera o la no aplicación de edades límites de aceptación o permanencia dentro de una póliza de salud individual.
Pues aquí, hay dos criterios o interpretaciones de lo que la Ley del Contrato de Seguros establece:
Mi posición es que la compañía aseguradora se encuentra en la obligación de emitir la póliza reconociendo la indisputabilidad ya ganada por C, y se sustenta en los siguientes artículos de la Ley del Contrato de Seguros:
Según lo establecido en el artículo 88, del cual se se desprende que un contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad (H.C.M.) no sería posible sin que existan personas aseguradas, ya que lo que pretende indemnizarse, según lo indica el artículo 113, son los gastos como consecuencia de las alteraciones de la salud del asegurado. De manera que, sin personas sobre las cuales hacer el seguro no habría contrato de H.C.M., aceptando entonces, que el contrato existe, hay por ende que aceptar que la persona o personas amparadas por el contrato de seguro de H.C.M. son parte de él ya que son su objeto.
Adicionalmente y con claridad meridianamente definitiva, es lo que indica el artículo 4 en sus numerales 4to. y 5to., que nos pide interpretar de manera extensiva y a favor del asegurado, tomador o beneficiario todo lo relacionado con su derechos y aun en caso de ambigüedad interpretar la ley o cláusulas a favor del asegurado.
Con lo cual concluyo que lo más justo y apegado al espíritu de la ley es que la compañía aseguradora está en la obligación de reconocer los derechos ganados con la antigüedad de la póliza de H.C.M. colectiva y por ende deben ser reconocidos al emitir su póliza individual de H.C.M.
Le recomiendo que si Ud. se encuentra en la situación que describo al inicio de este “post” exíjale a su compañía aseguradora que emita su póliza individual reconociendo todo lo que conlleva lo establecido en el artículo 117 de la Ley del Contrato de Seguros.
Nota: Actualmente se denomina seguro de salud al que anteriormente se conoció como seguro de hospitalización, cirugía y maternidad (H.C.M.)
- tacu - |
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